• العدد الأسبوعي
    للدخول على الPDF يرجى استخدام Google Chrome او Safari
صحة, قصة الغلاف

نظرة شاملة لأعراض وأسباب مرض الكلى المزمن

مريضة خلال استشارة طبيبة في جراحة المسالك البولية (غيتي)
مريضة خلال استشارة  طبيبة في جراحة المسالك البولية (غيتي)
مريضة خلال استشارة طبيبة في جراحة المسالك البولية (غيتي)

لندن – «المجلة»

مرض الكلى المزمن «Chronic kidney disease»، ويعرف أيضا باسم الفشل الكلوي المزمن، يشير إلى الفقدان التدريجي لوظيفة الكلى. تعمل الكلى على تنقية النفايات والسوائل الزائدة في الدم التي يتم التخلص منها بعد ذلك في البول. عندما يصل مرض الكلى المزمن إلى مرحلة متقدمة، فمن الممكن أن تتراكم مستويات خطيرة من السوائل والشوارد الكهربية والنفايات في الجسم.
يمكن أن يظهر عليك القليل من العلامات والأعراض في المراحل المبكرة من مرض الكلى. وقد لا تظهر الإصابة بمرض الكلى المزمن إلا بعد تدهور وظيفة الكلى بشكل واضح.
تركز طرق علاج مرض الكلى المزمن على إبطاء تدهور تلف الكلى، ويتم ذلك عادة من خلال السيطرة على السبب الرئيسي. يمكن أن يتطور مرض الكلى المزمن إلى فشل كلوي في المرحلة الأخيرة، الذي يكون مميتا دون إجراء الترشيح الصناعي (الغسيل الكلوي) أو زراعة الكلى.

يتدفق الدم عبر الكليتين، وهما العضوان الأساسيان في النظام المعقد الذي يتخلص من السوائل والفضلات الزائدة في الدم. ينتشر الدم المتدفق في كليتيك من خلال بنى تركيبية لتنقية الدم تُسمّى كليونات. يحتوي كل كليون على حزمة من أوعية الشعيرات الدموية (الكبيبة) ونُبيبات دقيقة تقود إلى أنابيب جامعة أكبر حجماً. تعمل الشعيرات الدموية على ترشيح الدم من السوائل، وتستخرج كلا من الفضلات والمواد التي يحتاجها الجسم، مثل الصوديوم والفسفور والبوتاسيوم. ومن ثم، يُعاد امتصاص المواد التي يحتاجها الجسم داخل مجرى الدم. ويتم إفراز الفضلات في البول.

الأعراض

تتطور العلامات والأعراض لمرض الكلى المزمن بمرور الوقت إذا كان تلف الكلى يتفاقم ببطء. قد تتضمن علامات وأعراض مرض الكلى ما يلي:

Untitled 1

* الغثيان.
* القيء.
* فقدان الشهية.
* التعب والضعف.
* مشكلات النوم.
* تغيرات في النتاج البولي.
* انخفاض مستوى الاتقاد الذهني.
* الوخز والتشنجات في العضلات.
* الفواق.
* تورم القدم والكاحل.
* الحكة المتواصلة.
* ألم الصدر، إذا كان السائل يتراكم حول بطانة القلب.
* ضيق التنفس إذا كان السائل يتراكم حول الرئتين.
* ضغط الدم المرتفع (ارتفاع ضغط الدم) الذي يصعب التحكم فيه.

في أغلب الأحيان، لا تكون أعراض مرض الكلى وعلاماته مقتصرة على هذا المرض فقط، وهذا يعني أنها قد تحدث نتيجة أمراض أخرى أيضاً. ونظرا لأن الكلى تتميز بقابلية التكيف العالية والقدرة على تعويض فقدان وظيفتها، فإن العلامات والأعراض قد لا تظهر حتى يحدث ضرر لا يمكن علاجه.
متى ينبغي زيارة الطبيب؟
احجز موعدا لزيارة الطبيب إذا ظهرت عليك أي علامات أو أعراض خاصّة بمرض الكلى.
إذا كنت تعاني من حالة صحية تزيد من خطر مرض الكلى المزمن، فسوف يراقب الطبيب على الأرجح ضغط الدم ووظيفة الكلى لديك باستخدام اختبارات البول والدم أثناء الزيارات المنتظمة للعيادة. استشر طبيبك عما إذا كانت هذه الاختبارات ضرورية بالنسبة إليك أم لا.

الأسباب

يحدث مرض الكلى المزمن عندما يضر المرض أو الحالة المرضية وظيفة الكلى، مما يسبب تدهور حالة تلف الكلى عبر أشهر أو سنوات متعددة.
الأمراض والحالات التي تسبب مرض الكلى المزمن بشكل عام تشمل ما يلي:
* داء السكري من النوع الأول أو الثاني.
* ارتفاع ضغط الدم.
* التهاب كبيبات الكلى، وهو التهاب في وحدات الترشيح في الكلى (الكبيبات).
* التهاب الكلية الخلالي، وهو التهاب في أنابيب الكلى والأجزاء المحيطة.
* مرض التكيس الكلوي.
* هو انحباس في المسالك البولية لفترات طويلة، وينتج عن أمراض مثل تضخم البروستاتا، وحصوات الكلى وبعض أنواع السرطان.
* الارتداد البولي الحالبي، وهو حالة تسبب ارتداد البول إلى الكليتين.
* العدوى المتكررة في الكلى، وتسمى أيضا باسم التهاب حوض الكلى.

عوامل الخطورة

تشمل العوامل التي قد تزيد من خطر الإصابة بمرض الكلى المزمن ما يلي:
* داء السكري.
* ارتفاع ضغط الدم.
* أمراض القلب.
* التدخين.
* السمنة.
* ارتفاع الكوليسترول.
* أن يكون المصاب من الأميركيين ذوي الأصول الأفريقية أو الأميركيين. الأصليين أو الأميركيين ذوي الأصول الآسيوية.
* تاريخ عائلي للإصابة بمرض الكلى.
* أن يكون عمر الشخص 65 عاما أو أكبر.

المضاعفات

يمكن أن يؤثر مرض الكلى المزمن على كل جزء من الجسم تقريباً. قد تتضمن المضاعفات المحتملة ما يلي:
* احتباس السوائل الذي قد يؤدي إلى تورم الذراعين والساقين، أو ضغط الدم المرتفع، أو وجود سائل في الرئتين (الوذمة الرئوية).
* ارتفاع مفاجئ لمستويات البوتاسيوم في الدم (فرط بوتاسيوم الدم)، والذي قد يعيق قدرة القلب على العمل ويمكن أن يهدد الحياة.
* أمراض القلب والأوعية الدموية.
* ضعف العظام وزيادة خطر حدوث كسور في العظام.
* فقر الدم.
* انخفاض الحافز الجنسي أو العجز الجنسي.
* ضرر في الجهاز العصبي الداخلي الذي قد يؤدي إلى صعوبة التركيز، وتغيرات في الشخصية أو نوبات تشنج.
* انخفاض الاستجابة المناعية، مما يجعلك عرضة بدرجة أكبر للعدوى.
* التهاب غشاء التامور، وهو التهاب في الغشاء المحيط بالقلب الذي يشبه الكيس (غلاف القلب).
* مضاعفات الحمل التي قد تنطوي على أخطار بالنسبة للأم والجنين أثناء نموه.
* تلف لا يمكن علاجه في الكليتين (مرض الكلى في المرحلة الأخيرة)، الذي يتطلب في النهاية إجراء الغسيل الكلوي أو زرع الكلى لإنقاذ حياة المريض.

التحضير لزيارة الطبيب

يجب أن تبدأ بزيارة طبيب الرعاية الأولية إذا كنت تشعر بعلامات أو أعراض مرض الكلى. وإذا كشفت الفحوصات المعملية عن وجود ضرر في الكلى؛ فقد تُحال حينها إلى طبيب اختصاصي في مشكلات الكلى (اختصاصي أمراض الكلى).

ما يمكنك فعله

عند تحديد موعد الزيارة، اسأل إن كان هناك ما يتعين عليك فعله مسبقاً، مثل تقييد نظامك الغذائي. ثم جهز قائمة تتضمن ما يلي:
* الأعراض التي تعاني منها، بما فيها أي أعراض قد تبدو غير ذات صلة بالكلى أو الوظائف البولية.
* جميع الأدوية والجرعات، وتشمل الفيتامينات أو المكملات الغذائية الأخرى التي تتناولها.
* التاريخ المرضي الرئيسي، متضمنا أي حالات مرضية أخرى.
* الأسئلة التي تطرحها على الطبيب، مع وضع أكثرها أهمية في البداية تحسبا لنفاد الوقت.
اصطحب معك أحد أفراد العائلة أو صديقاً، إن أمكن. فقد يكون من الصعب أحيانا تذكر كل المعلومات التي يخبرك بها الطبيب أثناء الزيارة، ولعلّ قريبك أو صديقك يسمع شيئا فاتك أو نسيته.
بالنسبة لمرض فشل الكلى المزمن، تتضمن بعض الأسئلة الأساسية التي يمكن طرحها على طبيبك ما يلي:

Untitled2

* ما مستوى التلف في الكلى؟
* هل يتدهور عمل الكلى؟
* هل احتاج إلى إجراء مزيد من الاختبارات؟
* ما سبب الحالة التي أعاني منها؟
* هل يمكن علاج التلف في كليتيّ؟
* ما خيارات العلاج المتاحة لي؟
* ما الآثار الجانبية المحتملة لكل نوع من العلاج؟
* أعاني من هذه الحالات المرضية الأخرى. فكيف بوسعي التعامل معها جميعا على أفضل نحو؟
* هل ينبغي لي اتباع نظام غذائي خاص؟
* هل يُمكنك نصحي باختصاصي تغذية ليُساعدني في تنظيم وجباتي الغذائية؟
* هل يتعين علي زيارة طبيب اختصاصي؟
* هل هناك دواء بديل ومشابه للدواء الذي وصفته لي؟
* هل هناك أي نشرات أو مواد مطبوعة أخرى يمكنني الاستعانة بها؟ ما المواقع الإلكترونية التي توصي بها؟
* كم عدد المرات التي ينبغي فيها إعادة اختبار عمل الكليتين؟
لا تتردد في طرح أسئلة إضافية خلال زيارتك.

الاختبارات والتشخيص

لتحديد ما إذا كنت مصابا بمرض الكلى المزمن أم لا، فقد تحتاج إلى إجراء اختبارات وإجراءات مثل:
* اختبارات الدم. اختبارات عمل الكلى التي تفحص مستوى نواتج المخلفات، مثل الكرياتينين واليوريا، في الدم.
* اختبارات البول. يمكن أن يكشف تحليل عينة من البول عن أشياء غير طبيعية تشير إلى فشل كلوي مزمن، كما يساعد في تحديد سبب مرض الكلى المزمن.
* اختبارات التصوير. يمكن أن يستخدم طبيبك الموجات فوق الصوتية لتقييم تكوين الكليتين وحجمهما. كما يمكن استخدام اختبارات تصوير أخرى في بعض الحالات.
* أخذ عينة من نسيج الكلية للفحص. قد يوصي الطبيب بإجراء خزعة لأخذ عينة من نسيج الكلية. يتم أخذ الخزعة من الكلى عادة باستخدام إبرة رفيعة وطويلة يتم إدخالها عبر الجلد إلى الكلى. يتم إرسال عينة الخزعة إلى المختبر لفحصها والمساعدة في تحديد سبب مشكلة الكلى.

العلاجات والعقاقير

يمكن علاج بعض الأنواع من مرض الكلى، وفقا للسبب الرئيسي. ومع ذلك، فلا توجد عادة علاج لمرض الكلى المزمن. بوجه عام، تتكون طرق العلاج من إجراءات للمساعدة على التحكم في العلامات والأعراض، وتقليل المضاعفات، وإبطاء تفاقم المرض. إذا حدث تلف شديد في الكلي، فقد تحتاج إلى علاج مرض الكلى في المرحلة الأخيرة.

علاج السبب

سيعمل الطبيب على إبطاء سبب مرض الكلى أو التحكم فيه. تتنوع خيارات العلاج حسب السبب. ولكن قد يستمر تدهور تلف الكلى حتى بعد التحكم في السبب الرئيسي مثل ضغط الدم المرتفع.

علاج المضاعفات

يمكن التحكم في مضاعفات مرض الكلى حتى تشعر بمزيد من الراحة. وقد تتضمن العلاجات ما يلي:
* أدوية علاج ارتفاع ضغط الدم. قد يعاني الأشخاص المصابون بمرض الكلى من تدهور حالة ضغط الدم المرتفع. يمكن أن يوصي الطبيب بأدوية لخفض ارتفاع ضغط الدم، وعادة ما تكون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أو حاصرات مستقبل الإنجيوتنسين 2 – وأدوية للحفاظ على وظيفة الكلى. يمكن أن تقلل أدوية علاج ارتفاع ضغط الدم في البداية من عمل الكلى، وتغير مستويات الشوارد الكهربية، لذا فإنك قد تحتاج إلى اختبارات دم بشكل متكرر لمراقبة حالتك. كما يمكن أن يوصي الطبيب بتناول حبوب الماء (مدرات البول)، وبتقليل استخدام الملح في الطعام.
* أدوية تقليل مستويات الكوليسترول. يمكن أن يوصي الطبيب بأدوية الستاتين لخفض مستوى الكوليسترول. يعاني الأشخاص المصابون بمرض الكلى المزمن من مستويات مرتفعة من الكوليسترول الضار الذي قد يزيد من خطر الإصابة بمرض القلب.
* أدوية علاج فقر الدم. يمكن أن يوصي الطبيب في حالات معينة بمكملات غذائية تحتوي على هرمون الإريثروبويتين مع إضافة الحديد أحياناً. وتساعد المكملات الغذائية التي تحتوي على هرمون إريثروبويتين في إنتاج مزيد من خلايا الدم الحمراء، مما قد يساعد على التخلص من التعب والضعف المقترن بفقر الدم.
* أدوية علاج التورم. يمكن أن يعاني الأشخاص المصابون بمرض الكلى من احتباس السوائل في الجسم. وقد يؤدي ذلك إلى تورم الساقين، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط الدم. يمكن أن تساعد أدوية تسمى مدرات البول في الحفاظ على توازن السوائل في الجسم.
* أدوية حماية العظام. يمكن أن يوصي الطبيب بمكملات الكالسيوم وفيتامين «د» لمنع ضعف العظام، وتقليل خطر حدوث كسور للعظام. كما يمكن أن تتناول أدوية أيضا لتقليل كمية الفوسفات في الدم لحماية الأوعية الدموية من التلف بسبب ترسبات الكالسيوم (التكلس).
* نظام غذائي قليل البروتينات لتقليل نواتج المخلفات في الدم. بينما يعالج جسمك البروتين من الأطعمة، فإنه ينتج مخلفات ينبغي على الكليتين تنقية الدم منها. لتقليل كمية العمل المطلوب من الكليتين القيام به، فيمكن أن يوصي الطبيب بتناول القليل من البروتين. كما قد يوصي الطبيب بزيارة اختصاصي التغذية الذي يمكنه اقتراح طرق لتقليل تناولك للبروتين، مع استمرار اتباع نظام غذائي صحي.

علاج مرض الكلى في مراحله الأخيرة

إذا لم تتمكن الكليتان من التعامل مع النفايات والتخلص من السوائل بنفسها، وبدأ حدوث الفشل الكلوي الكامل أو شبه الكامل لديك، فهذا يعني أنك مصاب بمرض الكلى في مراحله الأخيرة. وعند هذا الحد، سيكون من الضروري إجراء الغسيل الكلوي أو زرع الكلى.
* الغسيل الكلوي. يعمل الغسيل الكلوي على إزالة النفايات والسوائل الزائدة صناعيا من الدم، عند عدم قدرة الكلى على ذلك. وأثناء غسيل الكلى، يعمل جهاز معين على تنقية النفايات والسوائل الزائدة من الدم. في غسيل الغشاء البريتوني، يتم إدخال أنبوب دقيق (قسطرة) إلى البطن مع ملء تجويف البطن بمحلول الغسيل الكلوي الذي يمتص النفايات والسوائل الزائدة. وبعد فترة من الوقت، يجف محلول الغسيل الكلوي من جسمك، حاملا معه النفايات.
* زرع الكلى. يشمل زرع الكلى الزرع الصناعي لكلية سليمة من متبرع في جسمك. يمكن الحصول على الكلى المزروعة من متبرعين متوفين أو على قيد الحياة. ستحتاج إلى تناول أدوية حتى بقية حياتك لمنع جسمك من رفض العضو الجديد.
وبالنسبة للأشخاص الذين يختارون عدم إجراء الغسيل الكلوي أو زرع الكلى، يتوفر لهم خيار ثالث وهو علاج الفشل الكلوي مع وجود إجراءات تحفظية. ومع ذلك، وبمجرد وصول الفشل الكلوي إلى مرحلة الاكتمال، سيكون متوسط العمر المتوقع حينها هو القليل من الأسابيع فقط.
يستخدم غسيل الغشاء البريتوني بطانة تجويف البطن، الذي يسمى الغشاء البريتوني، لتنظيف النفايات من الدم. يتم ملء التجويف البريتوني بمحلول الغسيل الكلوي عبر القسطرة. وبعد عدة ساعات يسحب المحلول النفايات خارج الأوعية الدموية. ثم يتم تصريف السائل واستبداله لكي تبدأ العملية من جديد.

زرع الكلى

Untitled3

أثناء جراحة زرع الكلى، يتم زرع الكلى المُتبرع بها أسفل البطن. يتم ربط الأوعية الدموية للكلية الجديدة بالأوعية الدموية بالجزء السفلي من البطن، فوق إحدى الساقين مباشرة. كما يتم ربط الحالب في الكلية الجديدة بالمثانة. يتم ترك الكلى المتضررة في موضعها إلا إذا تسببت في حدوث مضاعفات، حينها تتم إزالتها.

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

كجزء من علاج الفشل الكلوي المزمن، قد يوصي الطبيب باتباع نظام غذائي خاص، ليدعم وظيفة الكليتين ويحد من المجهود المبذول لهما. اطلب من الطبيب أن يحيلك إلى اختصاصي تغذية يمكنه مراقبة نظامك الغذائي الحالي، ليقترح عليك أساليب تتبعها كي تصبح وجباتك سهلة وخفيفة على كليتيك.
ووفقا لحالتك، ووظيفة الكلى والصحة العامة، يمكن أن يوصيك اختصاصي التغذية بما يلي:
* تجنب المنتجات كثيرة الملح. قلل من كميّات الصوديوم التي تتناولها يوميّا عن طريق تجنّب المنتجات كثيرة الملح، وتشمل الأطعمة الجاهزة، مثل وجبات العشاء المجمدة، والحساء المجمد والوجبات السريعة ومن بين الأطعمة الأخرى كثيرة الملح الوجبات السريعة والخضراوات المعلّبة واللحوم المعالجة والجبن.
* اختيار أطعمة منخفضة البوتاسيوم. قد يوصي اختصاصي التغذية الخاص بك باختيار أطعمة منخفضة البوتاسيوم في كل وجبة. ومن بين الأطعمة مرتفعة البوتاسيوم الموز والبرتقال والبطاطس والسبانخ والطماطم. ومن بين الأطعمة منخفضة البوتاسيوم التفاح والكرنب والجزر، والفول الأخضر والعنب والتوت. احذر لأن كثيرا من بدائل الملح تحتوي على البوتاسيوم، لذا يجب تجنبها إذا كنت مصابا بالفشل الكلوي.
* قلل كمية البروتين الذي تتناوله. سيقوم اختصاصي التغذية بتقدير عدد الجرامات المناسب من البروتين الذي يجب تناولها في كل وجبة، ووضع توصيات وفقا لهذه الكمية. تشمل الأطعمة الغنية بالبروتين اللحوم الخالية من الدهون، والبيض، واللبن، والجبن، والفول. وتتضمن الأطعمة منخفضة البروتينات الخضراوات والفواكه والخبز والحبوب.

التكيف والدعم

ربما يكون تشخيص مرض الكلى المزمن مثيرا للقلق. وقد ينتابك القلق حيال ما يشير إليه التشخيص فيما يخص صحتك المستقبلية. حاول القيام بما يلي للتكيّف مع ما تشعر به:
* تواصل مع الأشخاص الآخرين المصابين بمرض الكلى. يفهم الأشخاص الآخرون المصابون بمرض الكلى المزمن ما تشعر به، ويمكن أن يقدموا لك دعما متميزا. اسأل طبيبك عن مجموعات الدعم الموجودة في منطقتك. أو اتصل بمؤسسات مثل الجمعية الأميركية لمرضى الكلى، أو مؤسسة الكلى الوطنية، أو صندوق الكلى الأميركي للتعرف على مجموعات في منطقتك.
* حافظ على نظامك العادي بقدر الإمكان. وحاول الحفاظ على نظام عادي، والقيام بأنشطة تستمتع بها مع الاستمرار في العمل، إذا كانت حالتك تسمح بذلك. يمكن أن يساعد ذلك في التكيف مع الشعور بالحزن أو الاكتئاب الذي قد تشعر به بعد معرفة التشخيص.
* مارس الأنشطة البدنية في معظم أيام الأسبوع. حاول ممارسة أي نشاط بدني لمدة 30 دقيقة على الأقل خلال معظم أيام الأسبوع، حسب إرشاد الطبيب. ويمكن أن يساعد ذلك في التكيف مع التعب والضغط النفسي.
* تحدث مع شخص تثق به. يمكن أن يشكل التعايش مع الإصابة بمرض الكلى المزمن ضغطاً نفسياً، وقد يكون مفيدا لك الإفصاح عن مشاعرك. وقد يكون هذا الشخص أحد الأصدقاء المقربين أو أحد أعضاء العائلة الذي يكون مستمعا جيدا للآخرين. أو قد يفيدك التحدث إلى رجل دين أو شخص آخر تثق به. اطلب من طبيبك أن يحيلك إلى اختصاصي أو مستشار اجتماعي.

الوقاية

لتقليل خطر التعرض لمرض الكلى المزمن:
* امتنع عن شرب الكحوليات تماماً. تسبب الكحوليات ضررا شديدا للكلى، لذا يجب تجنبها. ويشمل ذلك جميع المرضى سواء كانوا من النساء أو الرجال بغض النظر عن أعمارهم.
* اتبع الإرشادات المتعلقة بالأدوية التي تصرف دون وصفة طبية. عند تناول مسكنات الآلام المتاحة دون وصفة طبية، مثل الأسبيرين والإيبوبروفين (أدفيل وموترين آي بي وأدوية أخرى)، وأسيتامينوفين (تيلينول، وأدوية أخرى)، يجب اتباع الإرشادات الموجودة على العلبة. قد يتسبب تناول كثير من المسكنات في تلف الكلى، لذا يجب تجنبها بشكلٍ عام إذا كنت مصابا بمرض الكلى. استشر طبيبك عما إذا كانت هذه الأدوية آمنة بالنسبة لك أم لا.
* حافظ على وزن صحي للجسم. إذا كنت تتمتع حاليا بوزن صحي، فحافظ عليه بممارسة النشاط البدني في معظم أيام الأسبوع. وإذا كنت بحاجة إلى فقدان بعض الوزن، فتحدّث إلى طبيبك للتعرف على استراتيجيات فقدان الوزن بطريقة صحية. يشمل ذلك عادة زيادة النشاط البدني اليومي وتقليل السعرات الحرارية.
* امتنع عن التدخين. إذا كنت من المدخنين، فتحدث إلى طبيبك للتعرف على استراتيجيات الإقلاع عن التدخين. يمكن أن تساعدك مجموعات الدعم والاستشارة والأدوية في الامتناع عنه.
* احرص على إدارة حالتك الصحية بمساعدة الطبيب. إذا كنت مُصابا بأمراض أو حالات تزيد من خطر الإصابة بمرض الكلى، فتعاون مع الطبيب من أجل السيطرة عليها. واسأل طبيبك عن الاختبارات اللازمة للبحث عن علامات تلف الكلى.

Previous ArticleNext Article
المجلة
مجلة المجلة هي واحدة من أعرق المجلات السياسية في الشرق الأوسط. تصدر شهريا بالعربية والإنجليزية والفارسية من لندن. ومنذ صدور طبعتها الأولى في عام 1980، أُعتبرت المجلة ﺇحدى المجلات الدولية الرائدة في الشئون السياسية في العالم العربي. وكجزء من مطبوعات الشركة السعودية للأبحاث والنشر، نحرص على الحفاظ على اسمنا والارتقاء بمستوانا من خلال تزويد قرائنا بأدق التحليلات الصحافية وأكثرها موضوعية.

أضف تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

Time limit is exhausted. Please reload CAPTCHA.